Assalamualaikum Wr. Wb.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Penerapan proses keperawatan dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah klien, membuat rencana untuk mengatasi, melaksanakan rencana serta mengevaluasi keberhasilan secara efektif akan masalah yang diatasi. Proses keperawatan melalui empat tahap, yaitu :
1. Pengkajian data keperawatan
Data yang perlu dikaji pada kasus Ca. serviks adalah data subyektif dan data obyektif adalah sebagai berikut :
a. Biodata
Dalam biodata yang dimaksud mencakup :
1.) Identitas klien (istri)
2.) Identitas suami
b. Data biologis/Fisiologis
1.) Keluhan utama
2.) Riwayat keluhan utama
- Keluhan yang dirasakan
- Sejak kapan dirasakan
- Jumlah perdarahan
- Kondisi/keadaan klien
- Perawatan yang telah diberikan
3.) Pola reproduksi
- Menarche
- Siklus
- Lamanya
- Banyaknya
- Sifat darah
- Dismenorrhoe
- Menopause
4.) Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas
5.) Riwayat pembedahan
6.) Riwayat penyakit yang pernah dialami
7.) Riwayat keluarga meliputi genogram, penyakit dan riwayat persalinan kembar.
8.) Riwayat sosial
- Aktivitas sosial
- Kontrasepsi
9.) Riwayat pemakaian obat
10.) Pola kegiatan sehari-hari
- Nutrisi meliputi jenis makanan, frekuensi makanan, nafsu makan, makanan pantangan dan banyaknya minum dalam sehari.
- Eliminasi
1. BAB : frekuensi, warna, dan konsistensi.
2. BAK : Frekuensi, jumlah dan warna.
- Istirahat
- Kebersihan diri yang meliputi penampilan, berapa kali mandi dalam sehari.
- Rekreasi dalam sehari, berapa kali menyikat gigi, berapa kali mencuci rambut dalam seminggu serta berapa kali mengganti pakaian dalam dan luar.
- Ketergantungan obat, rokok, dan alkohol.
- Hubungan seksual.
- KB yang terdiri dari apakah ibu mengerti tentang KB, ibu setuju menjadi akseptor KB serta apakah ibu pernah drop out.
11.) Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum/kesadaran.
- Tanda-tanda vital : TD, N, RR, dan S
- Pemeriksaan gynekologi secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
- Muka : apakah pucat, cloasma gravidarum, apakah penyakit kulit ada, bengkok atau kebiruan.
- Mata : bagaimana sclera, kelopak mata dan conjungtiva.
- Mulut : keadaan bibir, luka pada bibir, bau dan batuk-batuk.
- Gigi : jumlah kebersihan, karang gigi, caries.
- Leher : apakah ada kelenjar gondok, pembesaran limfe.
- Buah dada : bentuknya, puting, dan kebersihan.
- Perut : bentuk, striae, linea, luka diperut.
- Vulva : oedema, tanda chadwick, pengeluaran, kebersihan.
- Tungkai: simetris, luka pada kaki, varices, oedema.
- Pemeriksaan laboratorium.
- Pemeriksaan penunjang.
- Keluarga berencana.
c. Data psikologis
- Orang terdekat dengan pasien.
- Interaksi dalam keluarga.
- Persepsi pasien terhadap penyakitnya.
- Tugas perkembangan menurut usia saat ini.
- Mekanisme koping.
d. Status sosial ekonomi.
- Masalah finansial.
e. Data spiritual
- Keyakinan terhadap Tuhan.
- Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan.
2. Diagnosa keperawatan
Menurut buku Perawatan Medical Bedah halaman 1021 – 1061, (Barbara C. Long, 1996).
a. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada perut kanan bawah, yang ditandai dengan :
- Pasien meringis kesakitan
- Adanya tumor yang sulit digerakkan pada perut kanan bawah.
- Pasien gelisah
b. Anemia berhubungan dengan pengeluaran darah yang kronis dari jalan lahir yang ditandai dengan :
- Hemoglobin menurun.
- Wajah kelihatan pucat
- Konjungtiva pucat
- Nadi cepat dan kecil
- Tekanan darah menurun
c. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan, berhubungan dengan intake yang kurang ditandai dengan :
- Anoreksia
- Perawakan kurus dan lemah
- Berat badan menurun
- Hemoglobin menurun
d. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakitnya ditandai dengan :
- Wajah tidak bergairah
- Komunikasi sulit
- Susah tidur
3. Perencanaan Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada perut kanan bawah, yang ditandai dengan :
- Pasien meringis kesakitan
- Adanya tumor yang sulit digerakkan pada perut kanan bawah.
- Pasien gelisah
Tujuan perawatan :
Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
- Rasa nyeri berkurang
- Pasien tidak gelisah
- Pasien dapat tidur dengan tenang
Tindakan keperawatan :
1.) Istirahat di tempat tidur.
Rasional :
Dengan istirahat akan mengurangi beban kerja organ tubuh terutama bagian yang rusak, sehingga kerusakan tidak bertambah parah dan mempercepat proses penyembuhan.
2.) Latihan bernafas dalam bila ada nyeri.
Rasional :
Terjadi spasme otot, meningkatkan sirkulasi dan menguatkan otot sehingga nyeri berkurang.
3.) Berikan kompres hangat pada daerah nyeri.
Rasional :
Terjadi vasodilatasi sehingga akan menghambat impuls nyeri.
4.) Beri salep mentol di atas sympisis.
Rasional :
Dapat menghasilkan sensasi hangat atau dingin dan akan menghambat transmisi hantaran nyeri.
5.) Berikan pengobatan analgetik dan antibiotika sesuai order dokter.
Rasional :
Analgetik menekan syaraf perifer sehingga mengurangi nyeri. Antibiotik akan membunuh kuman, sehingga peradangan menurun dan rasa sakit menurun.
6.) Berikan pengobatan sitostatika sesuai order dari dokter.
Rasional :
Sitostatika (obat-obat kanker) dapat menghancurkan sel-sel kanker dan sekaligus mencegah proses pembelahan sel-sel kanker.
7.) Observasi ambang nyeri.
Rasional :
Indikator menurunnya rasa nyeri.
8.) Beri penyuluhan tentang menfaat istirahat di tempat tidur, latihan pernafasan, kompres hangat, dan pengobatan.
Rasional :
Terjalin hubungan kerja – sama yang baik antara pasien, keluarga dan petugas untuk menuju kesembuhan pasien.
b. Anemia berhubungan dengan pengeluaran darah yang kronis dari jalan lahir yang ditandai dengan :
- Hemoglobin menurun.
- Wajah kelihatan pucat
- Konjungtiva pucat
- Nadi cepat dan kecil
- Tekanan darah menurun
Tujuan perawatan :
Kebutuhan darah pasien terpenuhi (tidak anemia)
Kriteria hasil :
- Wajah tidak pucat
- Hemoglobin naik menjadi 12 gram persen (minimal)
- Tekanan darah normal (120/80 mmHg)
- Nadi normal : 80 kali permenit.
Tindakan keperawatan :
1.) Laksanakan transfusi darah sesuai order dokter.
Rasional :
Dapat mengembalikan darah dengan cepat, dengan transfusi pasien mendapatkan darah segar sehingga kadar hemoglobin dengan segera naik.
2.) Observasi hemoglobin setiap hari dengan cara sahli.
Rasional :
Mengetahui perkembangan hemoglobin sehari-hari,
3.) Observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan keadaan mukosa, kulit serta konjungtiva.
Rasional :
Kekurangan darah akan tercermin pada tanda-tanda vital dan warna selaput lendir dan kulit.
4.) Berikan penyuluhan tentang manfaat pemberian transfusi.
Rasional :
Dengan pengertian pasien tentang transfusi pasien akan lebih berpartisipasi dalam melaksanakan tindakan transfusi.
5.) Observasi tanda-tanda adanya reaksi anafilaktik.
Rasional :
Darah merupakan antigen bagi pasien. Kemungkinan bisa terjadi reaksi antigen antibodi yang menimbulkan reaksi syok yang sangat berbahaya. Dengan pengamatan ketat dapat dicegah reaksi yang fatal.
6.) Berikan Penyuluhan kepada pasien tentang reaksi yang mungkin timbul akibat transfusi darah.
Rasional :
Dengan pengetahuan tersebut klien dapat melaporkan segera apabila ada tanda-tanda reaksi anafilaktik.
c. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan, berhubungan dengan intake yang kurang ditandai dengan :
- Anoreksia
- Perawakan kurus dan lemah
- Berat badan menurun
- Hemoglobin menurun
Tujuan perawatan :
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria hasil :
- Nafsu makan membaik.
- Hemoglobin naik menjadi 12 gram % (minimal)
- Berat badan naik minimal setengah kilogram dalam satu minggu.
- Porsi makan yang dihidangkan habis dimakan.
Tindakan perawatan :
1.) Berikan makanan TKTP sesuai jumlah kalori yang dibutuhkan.
Rasional :
Pasien mengalami kerusakan jaringan dan katabolisme yang berlebihan akibat kanker. Untuk mengantisipasi keadaan tersebut perlu diberikan kalori dalam jumlah besar serta protein bermutu.
2.) Hidangkan makanan yang bervariasi, bersih dan hangat.
Rasional :
Asap makanan yang tercium akan merangsang saraf penciuman dan selanjutnya menimbulkan selera.
3.) Berikan reinforcement (penguatan/pujian) kepada pasien.
Rasional :
Reinforcement akan meningkatkan semangat hidup pasien, partisipasi menjadi lebih baik.
4.) Tmbang berat badan pasien tiap minggu.
Rasional :
Merupakan indikator tercapainya tujuan perawatan.
5.) Berikan obat-obatan pembangkit selera sesuai order dokter.
Rasional :
Obat-obatan tersebut akan menekan pusat kenyang di otak sebaliknya pusat lapar akan terbuka yang mengakibatkan selera makan selalu ada.
6.) Berikan penyuluhan kepada pasien tentang manfaat makanan TKTP dan hubungannya dengan penyakitnya.
Rasional :
Pengetahuan pasien tentang hal tersebut akan meningkatkan partisipasi pasien dalam pencapaian tujuan perawatan.
d. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakitnya ditandai dengan :
- Wajah tidak bergairah
- Komunikasi sulit
- Susah tidur
Tujuan perawatan :
Kecemasan pasien berkurang
Kriteria hasil :
- Ekspresi wajah tidak nampak cemas
- Komunikasi baik
- Dapat tidur
- Tidak ketakutan.
Tindakan perawatan :
1.) Bentuk hubungan atas dasar saling percaya dan terbuka.
Rasional :
Suasana yang demikian akan memudahkan pasien untuk mengeluarkan isi hatinya sehingga beban mental pasien akan berkurang.
2.) Luangkan waktu berbincang-bincang dengan pasien.
Rasional :
Pasien merasa rendah diri dan terasing. Dengan tindakan tersebut pasien akan merasa lebih diperhatikan.
3.) Tunjukkan rasa empati terhadap pasien
Rasional :
Empati meningkatkan harga diri.
4.) Kaji ketegangan dan ketakutan yang dapat menimbulkan perasaan cemas.
Rasional :
Dapat dijadikan pedoman untuk menentukan tindakan selanjutnya.
5.) Berikan penyuluhan kepada keluarga agar dapat memberikan dukungan mental dan spiritual kepada pasien.
Rasional :
Dukungan keluarga dapat memperbesar rasa percaya diri pasien dalam menghadapi penyakitnya.
4. Pelaksanaan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana perawatan yang telah ditentukan atau disusun. Dalam perwujudan rencana dapat ditangani oleh :
a. Yang menyusun rencana.
b. Atau didelegasikan kepada orang lain yang dipercaya memberikan tindakan keperawatan, mampu dan mempunyai wewenang dalam melaksanakan rencana perawatan tersebut.
Prinsip dalam implementasi rencana perawatan :
a. Berdasarkan respon pasien.
Siap untuk dilaksanakan atau tidak.
b. Berdasarkan penggunaan sumber : alat, tenaga, dll.
c. Diharapkan dapat meningkatkan daya self care dan self reliance dari pasien.
d. Sesuai dengan standar seperti : waktu, situasi, dan lain-lain.
e. Memiliki dasar hukum atau dasar ilmiah.
f. Sesuai dengan tanggung jawab profesi.
g. Meningkatkan kerjasama dengan profesi lain.
h. Semua tindakan yang dilaksanakan, pelaksanaannya pada aspek pencegahan dan peningkatan kesehatan.
i. Penerapan dari metode yang dipilih secara efektif.
j. Memperhatikan dan mempertimbangkan faktor-faktor perubahan lingkungan.
k. Meningkatkan peran serta pasien.
Kegiatan – kegiatan yang harus dilaksanakan pada setiap implementasi dari intervensi keperawatan :
a. Melihat kembali data yang ada pada pasien.
b. Melihat apakah ada data baru yang muncul, berubah atau tidak berubah.
c. Merevisi rencana bila perlu.
d. Melaksanakan atau mengadakan hubungan yang membantu dengan klien.
e. Menentukan kebutuhan bantuan keperawatan.
f. Melaksanakan teknik asuhan keperawatan.
g. Mempelajari respon pasien.
h. Mengkomunikasikan tindakan yang sudah dilaksanakan dan tanggapan pasien kepada tenaga kesehatan lain.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan. Menurut H. Lismidar, dkk (1990), evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi dan strategi evaluasi.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak, dan untuk melakukan pengkajian ulang.
Dalam melakukan evaluasi, sesuai dengan waktu dan tanggal yang telah ditetapkan dalam pernyataan tujuan. Sambil memberikan asuhan keperawatan, perawat terus menerus mengumpulkan data baru dari pasien yang nanti akan digunakan untuk bahan evaluasi selanjutnya. Pada saat evaluasi pencapaian tujuan maka perawat melihat kembali pada pernyataan tujuan dalam rencana keperawatan yang telah ditetapkan.
• Perilaku pasien yang bagaimanakah yang dinyatakan dalam tujuan ?
• Adakah pasien itu dapat menunjukkan perubahan perilaku sesuai dengan yang diharapkan dalam pernyataan tujuan ?
Jawaban untuk dua pertanyaan diatas merupakan dasar untuk evaluasi pencapaian tujuan. Hal-hal yang dievaluasi adalah kemampuan pasien menunjukkan perilaku sesuai dengan yang ditetapkan dalam tujuan rencana keperawatan.
Untuk evaluasi keperawatan pada kanker leher rahim mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu :
a. Apakah rasa nyaman terpenuhi ?
b. Apakah kebutuhan darah pasien terpenuhi ?
c. Apakah kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi ?
d. Apakah kecemasan pasien berkurang/hilang ?
0 comments:
Post a Comment